Гайморитом принято называть воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной, или гайморовой, пазухи. В литературе можно также встретить термин "верхнечелюстной синусит" или "риносинусит", что более полно отображает патогенетические изменения, происходящие во время болезни. Проявляется затруднением или полным прекращением носового дыхания, различного характера выделениями из носа, болями в области лица, переносья и, реже надбровья. Общее состояние нарушается в различной степени - от легкого недомогания, до признаков серьезной интоксикации. В ряде случаев общее состояние не нарушается вовсе.

Причины

Точно оценить распространенность гайморита невозможно. Связанно это с относительно низкой обращаемостью больных в сравнении с предположительными оценками частоты эпизодов болезни среди населения. Кроме того, признаки синусита обнаруживаются в 95% всех случаев острого и хронического ринита. Несмотря на это диагноз "синусит верхнечелюстной пазухи" ставится лишь в 12-19% случаев, и лишь при хроническом или тяжелом остром течении.

В этиологии острого синусита основную роль играют вирусы (риновирус, аденовирус, коронавирус, вирусы парагриппа и гриппа) и бактерии (Streptococcus pneumoniae и pyogenes, β- гемолитические стрептококки группы А, Haemophillus influenzae). Вирусы обнаруживаются у 28-85% больных, бактерии – у 32- 61%. При этом вирусная инфекция может сопровождаться увеличением обсемененности слизистых оболочек носа и пазухи бактериальными колониями. Это объясняется, по-видимому, снижением защитных свойств слизистой при вирусной инфекции. Такая взаимосвязь также дает возможность предположить о причинах острых и хронических бактериальных синуситов после элиминации из организма вируса.

Хронический гайморит, чаще всего, является следствием острого гайморита, неадекватно леченного или сочетающегося с наличием анатомических и иных предрасполагающих факторов, которые поддерживают воспаление в пазухах длительное время. Сохранение или систематическое возобновление симптомов болезни на протяжении 3-6 и более недель дает повод говорить о хроническом течении гайморита.

Также хронический синусит может быть следствием часто повторяющихся эпизодов аллергических ринитов, ринитов при ОРВИ или из-за хронического инфицирования пазухи из одонтогенных очагов. 

Острый гайморит

При остром синусите пусковым механизмом считается внедрение инфекционного агента в клетки слизистой оболочки. Инвазия и размножение вируса приводит к поражению мерцательного эпителия с частичным или полным нарушением мукоцилиарного клиренса - процесса удаления слизи с поверхности оболочки. В результате развивается застой секрета, провоцирующий нарушение аэрации верхнечелюстной пазухи. Нарушенная эвакуация слизи приводит к более длительному контакту бактерий и продуктов их жизнедеятельности с поверхностью слизистой оболочки носа и пазух.

Вызванное внедрением вируса воспаление сопровождается отеком, повышенной экссудацией, и выход плазмы из сосудов в межклеточное пространство слизистой оболочки. Формируется типичная картина воспаления. Уже на этапе внедрения вируса в 70% случаев обнаруживается блокирование соустья гайморовой пазухи, которое в нормальном состоянии не превышает 1-3 мм в диаметре. В результате нарушенного поступления кислорода, ухудшается его всасывание в сосудах эпителиальной выстилки пазухи и развивается их гипоксия. Такие условия как нельзя лучше подходят для развития патогенной бактериальной микрофлоры. Итогом этих процессов становится утолщение слизистой оболочки в 20-100 раз и превращение ее в подушкообразные, выполненные экссудатом образования, иногда полностью заполняющие пространство пазухи.

Хронический гайморит

Патогенез хронического воспаления гайморовой пазухи схож с острым процессом: блокированное отеком слизистой соустье гайморовой пазухи, экссудация и затрудненный отток секрета создают благоприятную среду для развития патогенной микрофлоры (в данном случае бактериальной). С накоплением жидкости, под действием увеличенного давления в пазухе происходит частичная эвакуация содержимого, что соответствует появлению основного симптома хронического гайморита - выделений из носовых ходов. При неполной окклюзии соустья отделяемое может эвакуироваться малыми порциями, но относительно постоянно. 

Способствуют развитию хронического синусита анатомические и функциональные предрасполагающие факторы - гипертрофия носовых раковин, искривление носовой перегородки, новообразования в полости носа, аденоиды, дефект формы, диаметра и расположения соустья.

Классификация

Существуют различные классификации гайморита, отображающие большее или меньшее количество изменений комплекса пазуха-носовая полость и форм течения. Однако, большинство из них неудобны в клинической практике. Более удобной считается классификация, отражающая характер и тяжесть течения заболевания.

В зависимости от характера течения различают острый и острый рецидивирующий синусит. Острым считается гайморит длительностью до 3-4 недель. Об остром рецидивирующем говорят при наличии 4 и более эпизодов заболевания в год с перерывом между появлением симптомов не менее 2-х месяцев. Острый рецидивирующий гайморит отличается от хронического отсутствием в промежутках между "обострениями" морфофункциональных изменений слизистой оболочки носа.

Хронический гайморит по течению бывает собственно хроническим и обострившимся. Во время обострений клиническая картина соответствует таковой при остром синусите.

По тяжести течения выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы острого и хронического гайморита. Тяжесть определяется как субъективными ощущениями больного, так и объективными признаками нарушения общего состояния, и выраженностью местных симптомов.

Симптомы

Острый верхнечелюстной синусит

Основное проявление ОС - утрудненное носовое дыхание или полное его прекращение, головные боли или боли в области лица и переносицы, отдающие в виски и усиливающиеся при наклоне головы. Типичными также являются более или менее выраженные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, нарушение обоняния. Общее состояние не нарушено, температура субфебрильная или нормальная.

При тяжелых формах наблюдаются более выраженные признаки общей интоксикации в виде высокой температуры (38 - 40°), интенсивных головных болей, озноба, слабости. Может развиваться отек соответствующий локализации пазух или распространяющийся далеко за их пределы. Головная боль в отличие от синусита легкой степени тяжести острая и усиливается даже при прикосновении к соответствующим участкам лица.

У детей при остром гайморите ведущим симптомом является ринорея, кашель (вследствие попадания слизи в нос и ротоглотку и раздражения их стенок) и лихорадка. Болевой синдром достоверно присутствует только у 30% детей с синуситом.

Хронический синусит

Хроническое воспаление гайморова синуса протекает в виде чередующихся с разной частотой обострений и ремиссий. При этом симптомы во время обострений и затуханий процесса могут в значительной степени различаться. Кроме того, во время ремиссий проявления гайморита также разняться.

Обострившийся гайморит по симптомам практически не отличается от острого синусита. Характеризуется все тем же выраженным односторонним или двусторонним нарушением носового дыхания, болями в области пазухи, ослаблением обоняния, гнойными или серозно-гнойными выделениями. Пальпация передней стенки верхней челюсти болезненна, самостоятельная боль отдает в ухо, висок или даже во всю половину лица, головы.

Общее состояние может нарушаться в различной степени - от недомогания до выраженных признаков интоксикации.

В период ремиссии признаки заболевания имеют размытый характер, и часто напоминают обычные симптомы ОРВИ и риниты различной этиологии. 

Экссудативные формы хронического синусита характеризуются разного вида и качества выделениями из носа. Часто это единственный симптом болезни. Выделения могут быть гнойными, иметь густую или более жидкую консистенцию. Интересно, что гнойной форме хронического синусита не сопутствуют нарушения общего состояния. Этим она отличается от гнойных синуситов острого характера. Причина более легкого течения в неполной обструкции соустья верхнечелюстного синуса, что позволяет гною выходить из пазухи (либо в глотку, либо наружу через носовой ход). Нередко выделения вязкие, слизисто-гнойного характера, плохо отсмаркиваются. В таких случаях оно может налипать в носу и на задней стенке глотки с образованием корок. При небольшом количестве таких выделений жалобы больных сводятся к сухости в носу, сниженному обонянию и неприятному запаху. При больших объемах отделяемого больные жалуются также на заложенность носа и гнусавость.

Аллергический и серозный хронические синуситы сопровождаются жидким отделяемым, отходящим порционно. Объясняется это предварительным накоплением его в пазухах и быстрой эвакуацией из них при наклонах головы.

Общее состояние не нарушено. Редко наблюдаются головные боли, особенно при утрудненном отхождении скопившегося экссудата. Удаление выделений облегчает головную боль.

Гайморит у детей

У детей (с 36 месяцев) хроническое воспаление верхнечелюстного синусит широко распространено. Характеризуется выраженными общими симптомами. Реакция оболочек носа в детском возрасте выражена ярче: кроме синусов отечна вся полость носа и глотка, носовые раковины увеличены. В комплексе с обильными выделениями отек вызывает явное нарушение или даже прекращение носового дыхания. Плохая аэрация носовой полости и пазух в сочетании с отеком слизистой и обильным отделяемым приводит к поддержанию воспалительного процесса и более продолжительному сохранению симптомов. Особенность гайморита у детей - выраженная реакция лимфатических узлов и длительный лимфаденита после выздоровления.

Лечение

В основе патогенеза как острого, так и хронического гайморита - сочетание окклюзии соустья верхнечелюстного синуса, прекращение полноценного оттока экссудата и микроорганизмы, приведшие или осложнившие течение. Эффективное лечение предполагает комплексное воздействие на все эти звенья для достижения быстрого стойкого эффекта. Основные задачи в таком случае - восстановление дренажной функции носа и антибиотикотерапия. Для этого используются преимущественно консервативные методы лечения гайморитов.

Консервативное лечение, в первую очередь, направлено на обеспечение адекватной эвакуации экссудата из пазух и коррекцию их аэрации. С этой целью используют противоотечные и противовоспалительные препараты различной природы:

  1. Топические вазоконстрикторы (сосудосуживающие);
  2. Солевые растворы.
  3. Эндоназальные кортикостероиды.

Сосудосуживающие

К местным сосудосуживающим препаратам, используемых при лечении синуситов, относятся препараты с активным веществом в виде нафазолина, оксиметазолина и ксилометазолина.

Основная функция этой группы препаратов - сужение артериол слизистой оболочки в носу, для снижения отека, гиперемии и экссудации. В результате наступает значительное облечение носового дыхания. Антиконгестанты улучшают аэрацию (снабжение воздухом) носовой полости, устраняют блок выводных протоков пазух, снижают вероятность размножения патогенов и, соответственно, уменьшают частоту осложнений синуситов.

Солевые растворы

Основной эффект официальных (Делуфен, Аква Марис, Салин, Хьюмер) и приготовленных в домашних условиях солевых растворов - разжижение густых слизистых выделений и придание им большей текучести для облегчения эвакуации. Использование таких растворов способно в полной мере заменить терапию сосудосуживающими препаратами и избежать их побочных явлений.

Эндоназальные кортикостероиды и антибиотики

Считаются наиболее эффективной группой препаратов против отека слизистой оболочки носа и окклюзии соустья. Удобнее всего использовать в виде спреев. К ним относятся флютиказона фуроат (Авамис) или пропионат (Фликсоназе) и мометазона фуроат (Назонекс). Экспериментально установлена эффективность кортикостероидов даже в виде монотерапии при легких формах гайморита. Тем не менее, включение в схему лечения антибиотиков намного повышает действенность терапии с использованием топических стероидных гормонов. Среди антибиотиков препаратами выбора принято считать амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (Амоксициллин/клавуланат, Цефдиторен, Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Азитромицин).